Genombruten ovoid form under kunglig krona med vasakärven samt Konung Gustaf V:s namnschiffer i blå emalj. Rosett av ljusblå ripsband. H 5. Originaletui medföljer.
Slitage, smärre emaljskador samt fläckar.
Statsfrun Friherrinnan Märtha Palmstierna född Grevinna Bonde.