Rund med Kung Gustav V:s porträtt under kunglig krona, svart band. Jubileumsminnestecknet förgyllt och genombrutet med Kung Gustav V:s namnschiffer under kunglig krona, serafimerordens ljusblå band. Höjd inklusive band 4,5 cm.
Bruksslitage. Oputsade.
Kammarvaktmästaren vid Stockholms slott Martin Wenström.